（北海道看護協会）アフラックの福利厚生制度に関する受付フォーム

1.アフラックのがん保険・医療保険の保険料がお得になる集団扱を希望しますか？ （必須）
集団扱への変更を希望する集団扱への説明を希望する集団扱への変更・説明を希望しない

2.看護協会様の福利厚生制度にて割安な保険料が適用されるがん保険・医療保険に新たに（追加で）加入したいと思われますか？ （必須）
加入したいまずは説明を希望したい現在は検討なし

3.ご加入中の保険について何かお困りごと・ご相談はございますか？ ※複数回答可 （必須）
現在の保障内容を確認したい給付請求・名義変更などの手続きの相談をしたい保険の見直し・相談をしたい未加入or特にないその他

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※個人情報の取扱いについて
募集代理店 御中
今回提供する個人情報の貴代理店における利用目的が、アフラックの各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。 また、これらの利用目的のために貴代理店がその提携先であるアフラックに登録されている代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。
同意します（必須）

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