アフラック保険に関する希望書 (市立美唄病院様用)

Q1.現在、アフラックの保険に加入されていますか？ （必須）
加入していない加入している

Q2.ご興味のある保障はありますか？ （必須）
特になしがん保障医療保障介護保障死亡保障貯蓄・積立その他

Q3.ファイナンシャルプランナーによる相談を希望されますか？ （必須）
希望する希望しない

Q4.今回お渡しした資料について （必須）
詳しい説明を希望する見積りを希望する特になし

・お名前をご入力ください （必須）

・部署名をご入力ください （必須）

・日中連絡可能な電話番号をご入力ください （必須）

・ご連絡を希望する曜日をご入力ください （必須）
月火水木金土日特になし

・ご連絡を希望する時間帯をご入力ください （必須）
午前午後夕方(17時)以降その他

※個人情報の取扱いについて
募集代理店 御中
今回提供する個人情報の貴代理店における利用目的が、アフラックの各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。 また、これらの利用目的のために貴代理店がその提携先であるアフラックに登録されている代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。
同意します（必須）

確認画面は表示されません。

Δ