今回のご案内について – アフラックサービスショップ帯広西12条店(s01)

・お話をさせていただくにあたり、そのご希望の方法を下記よりお選びください
まずは電話にてお話しをする当社ショップにご来店くださるご自宅へ当社担当者が訪問する保障内容の確認は必要ない (下記にお名前のみご記入ください)

・お名前 （必須）

・ご住所 (市区町村までを入力) （必須）

・ご生年月日 (1985年8月1日の場合 19850801と入力)

・ご連絡先電話番号 (-ハイフンなし)

・連絡希望日 (2024年9月1日の場合 20240901と入力)

・連絡希望時間
—以下から選択してください—9時10時11時12時13時14時15時16時17時18時

・その他ご希望がありましたらご自由に記入ください（250文字以内）

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？ （必須）
はい

Δ